만 65세 이상 틀니 보험 30% 본인부담금 계산과 7년 주기

만 65세 이상 어르신을 위한 틀니 시술 건강보험 적용은 고가의 치과 보철 비용 부담을 획기적으로 줄여주는 핵심 복지 제도입니다. 본 제도는 '틀니 시술 보험 적용 본인부담률 계산'의 기준을 명확히 제시하며, 완전틀니(악당 1회)와 부분틀니 제작 비용의 상당 부분을 지원합니다. 특히, 일반 환자의 본인부담률은 30%로 정해져 있어, 합리적인 진료 계획 수립에 필수적입니다. 시술 전 정확한 급여 적용 횟수(7년에 1회)와 본인부담금을 숙지하시어, 건강하고 합리적인 구강 관리의 첫걸음을 시작하시길 바랍니다.

보험 틀니의 급여 대상 연령 및 본인부담률 30% 산정 기준

틀니 보험 급여는 현재 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자를 대상으로 적용됩니다. 2015년 이후 지속적인 연령 확대로 더 많은 어르신들이 혜택을 받고 있으며, 환자 본인의 실질적인 부담률 계산이 시술 전 필수적으로 중요합니다.

1. 급여 적용 대상 틀니의 구분

• 완전틀니: 위·아래턱에 치아가 전혀 없는 완전 무치악 상태의 환자에게 적용됩니다. 레진상 또는 금속상 중 선택이 가능합니다.
• 부분틀니: 부분적으로 치아가 결손된 경우, 남은 치아를 고정원으로 사용하는 클라스프 유지형에 한하여 보험 급여가 인정됩니다.

2. 대상자별 본인부담률 최종 금액 계산표

일반 환자는 요양급여 총액의 30%를 부담하며, 의료급여 수급권자는 경제적 부담이 크게 경감됩니다.

적용 대상 구분	본인부담률	실질 부담액 (산정식)
일반 건강보험 가입자	30%	급여 총액 × 0.3
의료급여 수급권자 (1종)	5%	급여 총액 × 0.05
의료급여 수급권자 (2종)	15%	급여 총액 × 0.15

본인부담률 인하 안내

2016년 7월부터 일반 환자의 본인부담률이 50%에서 30%로 영구 인하되었습니다. 환자는 시술 전 반드시 의료기관에 고지된 급여 상한액 기준을 확인하고 정확히 계산하여 예상 비용을 파악해야 합니다.

보험 급여 대상 틀니 종류 및 100% 본인 부담 비급여 항목

건강보험은 기능성과 경제성을 모두 고려하여 표준화된 특정 종류의 틀니에만 급여를 적용하며, 이 급여 대상 틀니를 선택해야만 본인부담률 30%가 적용됩니다. 모든 틀니가 혜택 대상인 것은 아니므로, 환자분들은 선택 전 보험 적용 가능 여부와 평생 제한 횟수를 명확히 확인하셔야 합니다.

틀니 제작 전 급여 대상 재료와 비급여 재료를 비교해 보세요.

1. 보험 급여 대상 틀니의 핵심 기준

• 급여 종류: 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 유지형 부분틀니.
• 본인부담률: 시술 비용의 30%만 환자 본인이 부담합니다.
• 평생 적용 횟수: 해당 틀니 종류별로 7년에 1회 재시술에 한하여 보험 혜택이 적용됩니다.

2. 비급여 대상이 되어 전액(100%) 부담하는 특수 틀니

다음과 같이 특수한 재료나 고난도 기술이 적용된 틀니는 급여 대상에서 제외되어 본인부담률 30% 기준이 아닌 비용 전액(100%)을 환자가 부담해야 합니다.

• 금, 티타늄 등 귀금속류가 사용된 금속 구조물.
• 피개의치(Overdenture), 텔레스코픽(Telescopic), 어태치먼트(Attachment) 등 특수 고정 방식이 적용된 형태.

따라서, 시술 전 급여 대상 여부를 명확히 확인하고, 비급여 틀니를 선택할 경우 발생하는 비용 전액 부담에 대해 담당 의사와 충분히 상의하는 것이 비용 계산에 있어 매우 중요합니다. 혹시 원하는 틀니 종류가 비급여라면, 예상되는 최종 비용은 얼마인지 미리 계산해 보셨나요?

보험 적용 주기(7년 1회) 및 틀니 유지 관리 급여 기준

틀니 보험 급여는 환자 부담 완화와 더불어 제도의 재정적 효율성을 위해 재제작 주기 및 시술 시 발생하는 본인부담률을 엄격히 규정하고 있습니다. 특히 대상자의 경제적 상황에 따른 차등 부담률을 명확히 이해하는 것이 중요합니다.

1. 틀니 재제작 적용 주기 및 대상자별 본인부담률

재제작 급여는 상악(위턱), 하악(아래턱) 각각 1악당 7년(악당)에 1회 적용이 원칙입니다. 7년 이내라도 구강 상태 변화가 심해 새로운 틀니 제작이 불가피하다는 의학적 소견이 있을 경우 1회에 한해 추가 급여가 가능합니다.

본인부담률 차등 적용 (만 65세 이상 기준):

1. 일반 건강보험 가입자: 총 시술 비용의 30% 부담
2. 의료급여 수급권자 1종(E1): 5% 부담
3. 의료급여 수급권자 2종(E2): 15% 부담

2. 틀니 유지관리 보험 적용 기준

기존 틀니의 수명 연장 및 편안한 사용을 위해 유지관리 행위에도 급여가 적용됩니다.

• 무상 조정 기간: 틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회까지는 무상(진찰료만 부담)으로 점검 및 조정이 가능합니다.
• 유지 관리 비용: 이 기간 이후의 첨상(Relining), 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리에는 본인부담률 30%가 일괄 적용됩니다.

본인부담률의 적용 대상 기준은 만 65세 이상이며, 보험 적용 횟수와 주기 관리는 건강보험공단에 등록된 정보를 기준으로 엄격히 관리됩니다.

틀니/임플란트 보험 적용 심화 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 완전 무치악 환자는 임플란트 보험 적용이 안 되고 틀니만 되나요?

A. 그렇습니다. 완전 무치악(치아가 전혀 없는 상태) 환자는 보험 임플란트 급여 대상에서 제외됩니다. 임플란트 보험은 치아가 일부 남아있는 부분 무치악 환자에게만 해당되며, 전체 치아가 없는 분은 틀니(총의치) 급여 대상자로 분류됩니다. 틀니 급여는 만 65세 이상, 상악/하악 각각 1회에 한해 적용되므로, 완전 무치악이신 경우 오히려 틀니를 통해 급여 혜택을 받으실 수 있습니다.

Q2. 보험 틀니의 재제작 주기 7년 이내에 파손/분실되면 보험이 다시 적용되나요?

A. 안 됩니다. 보험 틀니는 기본적으로 7년의 재제작 주기 제한이 있습니다. 이 기간 내에 환자의 부주의로 인한 파손이나 분실이 발생하여 새로 제작해야 할 경우, 이는 건강보험 혜택을 받을 수 없는 비급여 사항으로 분류되어 제작 비용 전액을 본인이 부담하셔야 합니다. 다만, 틀니 제작일로부터 6개월 이내에는 1회에 한하여 무상으로 수리 또는 보철물 조정이 가능합니다.

Q3. 틀니 시술 종류별 보험 적용 본인부담률은 어떻게 계산되며, 만 65세 이전 틀니도 유지관리 보험이 되나요?

A. 네, 만 65세 이전 제작 틀니도 유지관리 보험이 가능합니다.

만 65세 이상이라면, 이전에 비급여로 제작했거나 65세 이전에 제작한 틀니라도 첨상(Relining), 개상(Rebasing) 등의 필수 유지관리 행위에 대해서는 건강보험 급여가 적용됩니다. 중요한 것은 시술 종류에 따라 본인부담률 계산 방식이 다르다는 점입니다.

틀니 시술 종류별 본인부담률 요약

시술 구분	급여 적용 대상	본인부담률
틀니 (제작)	만 65세 이상 (상악/하악 각각 1회)	30%
틀니 유지관리 (첨상/개상)	만 65세 이상 (제작 후 6개월 이후부터)	30%
부분 틀니 Repair (수리)	만 65세 이상 (연 1회)	50%

주의: 단순 수리 비용은 유지관리 비용과 달리 50%가 적용되므로 계산 시 반드시 유의해야 합니다.

경제적 계획을 위한 최종 점검 사항: 3가지 핵심 기준

틀니 보험은 만 65세 이상 어르신의 부담을 일반 환자 기준 30%의 본인부담률로 크게 경감합니다. 합리적인 '본인부담금 계산'을 위해 다음 3가지 핵심 기준을 반드시 확인해야 합니다.

틀니 시술 전, 꼭 체크해야 할 3가지 사항

• 적용 틀니 종류: 레진상/금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니만 급여 대상입니다. 특수 틀니는 전액 비급여입니다.
• 재시술 제한 주기: 보험 적용 틀니는 7년 이내 재시술 시 전액 비급여로 계산됩니다.
• 본인부담금 계산: 비급여 선택 시 전액 부담이며, 급여 적용 시에만 최종 30%를 계산합니다.

시술 전 의료기관과 상의하여 보험 적용 여부와 최종 본인부담금을 명확히 확인하고 신중하게 진료 계획을 세우시길 권장합니다. 건강보험 혜택과 관련하여 더 궁금한 점이 있으신가요?

본 정보는 국민건강보험공단 및 관련 법령을 기준으로 작성되었으며, 실제 비용 및 적용 기준은 환자의 구강 상태 및 의료기관 정책에 따라 다소 상이할 수 있습니다.